Signos vitales, observación y reportes
10% del examen 4 min
El diez por ciento del examen: temperatura, pulso y respiración (mencionados en la propia regla federal), presión arterial, peso, dolor, qué reportar de inmediato y cómo escribir una nota objetiva.
Los rangos normales del adulto
El pulso adulto en reposo es de 60 a 100 latidos por minuto y las respiraciones de 12 a 20 por minuto. Las opciones incorrectas intercambian estos rangos a propósito. La presión normal, según la Asociación Americana del Corazón, es una sistólica menor de 120 y una diastólica menor de 80; elevada es 120 a 129 con diastólica menor de 80; la etapa 1 empieza en 130 u 80; más de 180 y/o 120 es una crisis. Una temperatura de 100.4 °F (38 °C) o más es la definición común de fiebre, pero los adultos mayores pueden tener una infección grave con un aumento pequeño, o con confusión nueva en vez de fiebre. La lectura del oxímetro en un adulto sano suele ser de 95 % a 100 %; algunos clientes con enfermedad pulmonar tienen un rango habitual más bajo fijado por su médico. Siempre compare la lectura con el rango del plan del cliente.
Medir correctamente
Espere unos 15 minutos después de que el cliente coma, beba, masque chicle o fume antes de una temperatura oral. No tome temperatura oral a un cliente confundido o inconsciente, con historial de convulsiones, con oxígeno por mascarilla, que respira por la boca o con cirugía bucal reciente. Las lecturas axilares son alrededor de 1 °F más bajas que las orales y son las menos exactas; las rectales alrededor de 1 °F más altas. Anote el método. Para la timpánica en un adulto, jale la oreja suavemente hacia arriba y atrás. Tome el pulso radial con dos o tres yemas de los dedos en el lado del pulgar de la muñeca, nunca con el pulgar, que tiene su propio pulso. Cuente un pulso irregular un minuto completo. Cuente las respiraciones justo después del pulso, con los dedos aún en la muñeca, para que el cliente no cambie su respiración. Para la presión, apoye el brazo a la altura del corazón, palma arriba, y evite un brazo con fístula de diálisis, suero, yeso o lesión, o del lado de una mastectomía.
Peso, dolor y señales de alarma del cuerpo
Los pesos diarios solo sirven si se toman igual: a la misma hora (normalmente en la mañana, después de orinar y antes del desayuno), en la misma báscula y con ropa similar. En la insuficiencia cardíaca, un aumento de 2 a 3 libras en un día o 5 libras en una semana suele indicar acumulación de líquido y se reporta, salvo que el plan fije otro número. El dolor es lo que el cliente dice que es. En una escala de 0 a 10, de 7 a 10 es fuerte. Los clientes que no pueden describir el dolor, como en la demencia avanzada, lo muestran con muecas, quejidos, protegiendo una parte del cuerpo, inquietud, negándose a moverse o con agitación nueva. Otras señales que vigilar: labios o uñas azulados (posible falta de oxígeno), olor afrutado en el aliento de una persona con diabetes (posible cetoacidosis), orina oscura, turbia o con mal olor, y heces negras alquitranadas (posible sangrado digestivo alto).
Qué reportar y qué tan rápido
Reportar es decirle a la enfermera; registrar es escribirlo en el expediente. Los cambios importantes llevan ambos. Reporte de inmediato, y llame primero al 911 si la política lo indica: confusión repentina o habla arrastrada, dolor o presión en el pecho, dificultad para respirar, color azulado, una caída, sangrado que no para, un cliente que no despierta, señales de derrame y lecturas muy fuera del rango normal o del plan. Reporte pronto pero de forma rutinaria: pequeños cambios en el apetito, el sueño, el ánimo, las evacuaciones o la orina, y molestias leves nuevas. Las reglas federales incluyen 'cambios en el funcionamiento del cuerpo que deben reportarse' como tema de capacitación en sí, así que el examen premia al asistente que reporta un cambio y no al que decide que seguro no es nada.
Escribir la nota
Las observaciones objetivas, o signos, son lo que puede ver, oír, oler, tocar o medir, como 'vomitó cerca de una taza de líquido verde'. Las subjetivas, o síntomas, son lo que el cliente le dice. Anótelas con sus palabras: El cliente dice: "Siento el pecho apretado". Nunca diagnostique ('tiene un problema del corazón') ni etiquete ('estuvo difícil todo el día'). Sea específico y medible: 'rechazó el almuerzo; comió 2 galletas y tomó 4 oz de jugo'. Muchas agencias usan el horario de 24 horas: sume 12 a las horas PM, así que las 3:30 PM son las 1530. Conozca las abreviaturas comunes: NPO nada por la boca, PRN según necesidad, BID dos veces al día, TID tres veces al día, q cada (q2h, cada 2 horas), c/o se queja de, SOB falta de aire, I&O entradas y salidas.
Dónde se pierden puntos
✗ "Las respiraciones normales del adulto son 60 a 100."
✓ 60 a 100 es el pulso. Las respiraciones son 12 a 20.
✗ "Un termómetro digital lee bien justo después de una bebida caliente."
✓ Lee más rápido, pero no corrige una boca caliente. Espere unos 15 minutos.
✗ "Un pulso irregular puede contarse 30 segundos y multiplicarse por dos."
✓ Cuente un pulso irregular durante 60 segundos completos.
✗ "Un brazo colgando da la presión más relajada y exacta."
✓ Un brazo por debajo del corazón da lecturas falsamente altas. Apóyelo a la altura del corazón.
✗ "'La clienta dice que se siente mareada' es una observación objetiva."
✓ Es subjetiva: algo que el cliente reporta. Objetivo es lo que usted observa o mide.
✗ "Los cambios pequeños no valen la pena para molestar a la enfermera."
✓ Reportar cambios del cuerpo es un tema federal de capacitación. Reporte y deje que la enfermera decida.
Números que debe memorizar
| Pulso adulto | 60-100 por minuto |
| Respiraciones adulto | 12-20 por minuto |
| Presión normal (AHA) | Menos de 120 y menos de 80 |
| Fiebre | 100.4 °F (38 °C) o más |
| Espera para temperatura oral | Unos 15 minutos después de comer, beber o fumar |
| Axilar vs oral | Alrededor de 1 °F más baja; rectal 1 °F más alta |
| Oxímetro, adulto sano | 95-100 %, o el rango del plan |
| Aumento de peso a reportar en insuficiencia cardíaca | 2-3 lb en un día o 5 lb en una semana, salvo que el plan diga otra cosa |
| Dolor fuerte | 7-10 en una escala de 0-10 |
| 1 onza líquida | Unos 30 mL |
| 3:30 PM en horario de 24 horas | 1530 |
| NPO / PRN / q2h | Nada por la boca / según necesidad / cada 2 horas |
Pruébese
Aquí no hay respuestas a propósito — recordarlas es la práctica. Si alguna lo detiene, practique ese dominio.
- Diga los rangos normales del adulto de pulso, respiraciones y presión arterial.
- Nombre cuatro clientes a quienes no se les debe tomar temperatura oral.
- Explique cómo hacer que los pesos diarios sean comparables de un día a otro.
- Nombre cinco cambios que el asistente reporta de inmediato.
- Escriba una observación objetiva y una subjetiva sobre el mismo cliente.
- Convierta las 9:15 PM al horario de 24 horas y explique NPO.